TIROID GUATR (TIROIT) ENDOKRIN HASHIMOTO PROF DR METIN OZATA

Troid,Guatr, Nodul, Hashimoto, Hipotiroidi, Hipertiroidi,Diyet, Zayiflama,Tiroit,zehirli guatr,nodul,hipotiroid,hipertiroid,troid,tiroit,tiroid

TIROID KANSERLERI

TIROID KANSERLERI

Prof. Dr. Metin Ozata
Endokrinoloji, Diabet ve Tiroit Uzmani

Ahmet Mithat Efendi Caddesi 12/3

kalamis- Istanbul

Tel: 0 216 348 65 19


 
Tiroid kanser orani  noduler guatrli olgular ele alindiginda erkeklerde kadinlara gore 2 kat daha fazla saptanir.  Kanser orani 60 yasin uzerindeki erkeklerde daha fazladir. Ancak  normal populasyonda kadin/erkek orani 2-3:1’dir


 Tiroit Kanserinin Nedeni Nedir?

Cogu kanserde oldugu gibi tiroit kanserinin nedeni tam olarak bilinmemektedir.
Diger kanserlerde oldugu gibi radyasyona maruz kalmak tiroit kanser sikligini artirir.  Cocuklugunda 200-700 rad civarinda radyasyon almis kisilerde 20-25 yil sonra tiroid kanser  sikliginin arttigi saptanmistir. Bir arastirmada 500 rad civarinda radyasyon alan sahislarda tiroid kanser sikliginin % 2 civarinda oldugu saptanmistir.  Rusya’daki Cernobil nukleer santrali kazasindan sonra o bolgede yasayan kisilerde tiroit kanserinde buyuk artis olmustur.  Son yillarda yapilan arastirmalar  tiroit kanserlerinde bazi genetik bozukluklarin onemli rol oynadigini ortaya koymustur.


Tiroit Kanserli Kiside Ne Gibi Belirtiler Olur?
Tiroit kanserli hastalrin cogunda hicbir belirti veya sikayet  yoktur. Bir kisminda boyunda kitle gelisir. Cogunda ise bir nodulden yapilan biyopsi sonucu kanser saptanir.  Biyopsi normal ciktigi halde ameliyat edilen bezin nodul disindaki bir alaninda bazen milimetrik boyutta kucuk kanser odagi saptanabilir.
 Bazen ozellikle cocuklarda lenf bezlerindeki buyume  ilk bulgu olabilir. Cok nadiren bir kanser agrili ve baski sikayetleri dedigimiz ses kisikligi, nefes darligi veya yeme zorlugu ile ortaya cikar. Bazen hastalar ilk olarak vucudun diger tarafindaki   lenf  bezi buyuklugu,  kemik  kiriklari veya cok nadiren hipertiroidizm ile karsimiza cikabilir. Bununla beraber cogu hastada hicbir sikayet yoktur.
Boyundaki kitlenin nefes borusuna yapisik olmasi, sert olmasi, son zamanlarda hizli buyumesi, yeme zorlugu, ses kisikligi veya ses kalinlasmasi ve buyumus lenf bezleri  kanser  olasiligini kuvvetlendirir.
Tiroid nodulunde kanser tanisi koymak icin igne  biyopsisi yapilir.  Tiroid ultrasonu ve Doppler  ultrasonu calismalari  kanser tanisinda hassasiyeti artirmistir.

Tiroit Kanserinin Cesitleri:

Tiroit kanserleri kabaca 4’e ayrilir:
1-Papiller Tiroit kanseri
2-Follikuler Tiroit kanseri
3-Meduller tiroit kanseri
4-Anaplastik tiroit kanseri

En sik gorulen tiroit kanseri papiller kanserdir. Follikuler  kanser papiller kansere gore daha az gorulur. Papiller ve follikuler kansere ‘’Diferansiye tiroit kanserleri’’ adi da verilir ve bu iki kanserin tedavileri benzerlik gosterir.
Bazen hem papiller hem de follikuler tumorler 0.5 cm capinda kucuk lezyonlar seklinde olabilir. Bunlar genellikle iyi seyirli olsalar da bazen yayilim yapabilirler. Bu nedenle biz kucuk de olsalar tum kanserlerde tiroit bezinin tamamen alinip arkasindan radyoaktif iyot tedavisini secmekteyiz.


1- Papiller kanserler:
Papiller kanser tum tiroid kanserlerinin  % 75-80’ni olusturur. Papiller kanser genellikle iyi gidislidir; ancak cok nadir gorulen uzun hucreli ( Tall hucreli) varyant, Kolumnar hucreli varyant ve Diffuz sklerozan varyant  olarak isimlediren turleri  kotu seyreder.
Papiller kanser her yasta ve cocuklukta da gorulebilir, ancak 30-40 yaslarinda sikligi artar. Yarisinda tiroit bezinin bircok yerinde ayni anda papiller kanser bulunur. Boyundaki  lenf  bezlerine ve akcigere metastaz (yayilim) yapabilir. Bu kanser lenf bezleri yoluyla yayilir.   Bu tumor tiroid bezinde uzun zaman sessiz kalabilir ver hic bir  sikayet ve belirti  vermeden veya olume neden olmadan yillarca mevcut olabilirler.
Genc eriskinlerde genellikle  iyi seyirlidir ve 40 yas altinda nadiren olume neden olurlar. Yasli hastalarda ise daha hizli seyreder. Servikal lenf bezlerinde metastaz olmasi genc eriskinlerde kotu bir risk tasimasa da, 40 yas uzerindeki hastalarda  hizli bir hastalik seyri gostereceginin  isaretidir.

2-Follikuler kanser
Tiroit kanserlerinin %15’ini olusturur.. Bu kanser  damar ve  tiroit bezi kapsulu denen tiroit bezini  distan cevreleyen zara  yayilim yapar.  Kapsul tutulumu  varsa nadiren baska organllara yayilir ve iyi gidislidir. Damar tutulumu olanlarda  daha hizli yayilabilir.
Follikuler kanser kan dolasimi yoluyla yayilir. Akciger, kemik ve az olarak beyin ve karacigere yayilir.
Follikuuler kanserin daha kotu seyreden Hurthle hucreli tipi ve insuler kanser tipi de vardir.
Follikuler kanser papiller kansere gore daha yaslilarda olusur ve 50’li yaslarda en fazla gorulur.   Follikuler kanser siklikla yavas buyuyen bir tiroit kitlesi seklinde gelisir ve ilk tani konuldugunda olgularin % 25’inde  tiroit bezi disinda yayilim, % 5-10’unda boyun lenf bezlerinde metastaz ve %10-20’sinde ise uzak organlarda metastaz vardir. Tiroidi cevreleyen kaslara ve  nefes borusuna direkt yayilim karakteristik ozelligidir ve tamamen ameliyatla ile temizlenebilmesi bu ozelligine baglidir. Follikuler kanser akciger ve kemige metastaz yapma egilimindedir.
Follikuler kanserin Hurthle hucreli karsinoma tipi  follikuler kanserler gibi davranis gosterir. Bununla birlikte nuks egilimi fazladir ve  daha  hizli seyreder.

3-Meduller Tiroid Kanseri (MTK)
Tiroit kanserlerinin %7’sini olusturur. MTK,   tiroid kanserlerinin % 6-8’ ini yapar. % 75’i  ailesel olmadigi halde  ve % 25’i ailesel veya kalitimsaldir. Tiroit bezindeki kalsitonin  hormonu salgilayan C hucrelerinin  kanseridir. Bu nedenle meduller kanser kalsitonin salgilar.  Noduler gutrli bir hastada asiri kalsitonin hormonu varsa bu kanserden suphelenilir.  Tani icin o nodule biyopsi yapilir.   Operasyon oncesi MTK  tanisi konursa paratiroit hastaligi ve feokromasitoma denen bobrekustu bezi hastaligi icin  ameliyat oncesi kan kasiyumu, paratiroit hormonu, kan katesolaminleri ve idrarda metanefrin olculur.  Ayrica ultrason , CT veya MRI ile boyun, karin ve toraks-gogus taranir.
MTK’li hastalarda yuzde kizarma  ve ishal (% 30), yorgunluk  olabilir.
Meduller Tiroid Karsinomu (MTK)  ailesel  olabileceginden degisik tedavi yaklasimi gerektirir. O nedenle hastanin cocuklari veya kardeslerinde RET onkogen taramasi  munkunse veya yapilabiliyorsa yapilmalidir.
Meduller kanserde tiroit bezi ve metastaz yapmis  lenf bezleri cikarilir.  Ameliyattan sonraki 8-12nci haftada kalsitonin olculur. Kalsitonin   yuksek ise US, CT, MR, sestamibi sintigrafisi, MIBG,  oktreotid  sintigrafisi yapilir. Kalsitonin 10 pg/ml altinda ise reziduel tumor bulunamaz. Ameliyat sonrasi kalsitonin duzeyi operasyonun yeterli yapilip yapilmadigi hakkinda bilgi verir.
Kalsitonin olcumu hastanin takibinde nuksun ve tumor odaginin saptanmasinda faydalidir. Eger kalsitonin cerrahi sonrasi  <10 pg/ml ise  hastalik yok olmus kabul edilir.   Ancak iyi bir cerrahi sonrasi bile  kalsitoninin normale inmeme orani % 40-60 arasinda degismektedir.  Kalsitonin salgilayan odagi saptamak cogu olguda da mumkun olmamaktadir. Ozellikle kalsitonin duzeyi 50 pg/ml’nin altinda oldugu olgularda odagi saptamak zordur. 
Ameliyat sonrasi kalan  tiroid dokusu icin I131  tedavisi uygulanir. I131 tedavisinin direkt olarak MTK lezyonlari uzerine etkisi olmasa da komsu hucrelerin harabiyeti sirasinda kismen MTK hucrelerinin de etkilenebildigi ileri surulmustur. Biz postoperatif donemde bu nedenle I131 tedavisi uygulamaktayiz.
 MTK’lu lezyonlarin gosterilmesinde ve izlemde Tc99m (V) DMSA ile yapilan taramanin diger ajanlara gore (In-111 Octreotid, I131-MIBG, Talyum-201, Tc99m MIBI) daha ustun oldugu saptanmistir.
Devam eden veya nuks eden MTK’da en iyi tedavi cerrahidir. Cikarilabildigi kadar tumor cikariir. Cunku diger tedavilerin etkisi azdir..
Ilerleyen ve ameliyatla cikarilamayan  tumorlerde radyoterapi uygulanabilir..

4. Anaplastik Kanser
 Tum tiroid kanserlerinin % %1-3 olusturur. Tipik olarak son zamanlarda hizli buyuyen tiroid nodulu veya kitlesi vardir. Cok hizli seyreden bir kanserdir. Solunum yoluna basi varsa  radyoterapi sonrasi solunum yolu basisi gelismis ise trakeostomi yapilabilir. Cerrahi,  radyoterapi ve arkasindan kemoterapi uygulanir.

Tiroid Kanserlerinin Iyi veya Kotu Gideceginie Isaret Eden Belirtiler?
Tiroit kanser teshisi kondugunda yasin >45  olmasi veya yasin 15 den kucuk olmasi, uzak organlarda  kanserin yayilmis (metastaz) bulunmasi, kanser turunun kotu olmasi, tumor capinin 1 cm’den buyuk olmasi, tiroit bezinde birkac odakta bulunmasi, lenf  bezi metastazi olmasi,  erkek seks,  ve tedavinin 12 aydan fazla gecikmesi  kanserin biraz kotu seyredecegini dusundurur. Ayrica  ameliyatta tiroit bezinin hepsinin cikarilmamasi ve radyoaktif iyod verilmemesi gidisin iyi olmamasina neden olur.  Tumor capi buyudukce kanser seyri daha kotu olur.  Tumorun radyoaktif iyot tutmasi da  tedavi icin sikinti yaratir.
  Kanserin iyi  gidisli seyredecegini  gosteren belirtecler ise kadin seks, tumorun  damara yayilmamis olmasi, tek bir odak halinde bulunmasi, ameliyatla tiroit bezinin hepsinin alinmasi, ameliyat sonrasi radyoaktif iyod tedavisinin yapilmasi  ve LT4  ilac  tedavisinin yapilmasidir. 

Lenf  bezlerinde kanserin yayilmasi papiller kanserden olum riskini artirmaz, ancak lokal ve bolgesel nuks riskini artirir. Follikuler kanserde ise kanser seyrinin hizli olacagini gosterir.   Meduller kanserde  lenf bezi tutulumu varsa  yuksek oranda kanser  nuks  edebilir demektir.

TEDAVI

 Tiroid kanserli  olgularda  mutlaka uygulanmasi gereken tedavi sirasiyla soyledir:
1.    Ameliyat: Ameliyatla  tiroit bezinin hepsi cikarilir.
2.    Radyoaktif iyot tedavisi:  Ameliyattan 4-6 hafta sonra radyoaktif iyot tedavisi yapilir.
3.    Sentetik T4  hormon ilaci ile tedavi
4.    Belirli aralarla takip

1. Ameliyat:
Tiroit kanserli hastalarda bizim yaklasimimiz tiroit bezinin tamamen cikarilmasidir.  Kanser teshisi  ameliyattan sonra ortaya konursa ikinci bir ameliyatla tiroit bezinin geri kalanini  da alinmaktadir. Bazen bezin birkac noktasinda birden kanser olabileceginden  tiroit bezinin  alinmasi bizim tercih ettigimiz metotdur.  Lenf bezlerinde yayilim olan hastalarda bu bezlerde ameliyat ile temizlenir. Ameliyat oncesi TG olcmek de faydalidir. Ameliyat oncesi yuksek TG tumor oldugu anlamina gelmez. Biyopside kanser varsa ve ameliyat oncesi TG yuksekse iyi bir bulgudur. Tumorun Tg salgiladigini gosterir.  Ameliyat oncesi kanserli hastada TG dusuk ise kanser TG uretmiyor demektir ve ameliyat sonrasi TG dusuk olsa bile bu hastalar riskli hastalardir.  Ameliyat sonrasi uyusma, karincalanma, kasilma gibi sikayetleriniz varsa kan kalsiyumu dusuk demektir. Ameliyatta paratiroid bezlerinde hasar olmus olabilir veya bu bezlerin kanlanmasi bozuldugunda paratiroid hormonu az salgilanabilir.
  Ameliyat bolgesinde ani bir sislik olursa kanama oluyor demektir. Hemen doktorunuza basvurun.

 

2. Radyoaktif Iyod Tedavisi
Radyoaktif iyod (RAI)  tedavisi  ameliyat sonrasi geride kalan nomal tiroit dokusu veya kanserli hucreleri oldurmek amaciyla  uygulanir.  Biz  tum  kanser  hastalarinda  (hangi evrede ve tumor capi ne olursa olsun) ameliyat sonrasi RAI tedavisi uygulamaktayiz.
Cerrahiden 6 –8 hafta sonra  RAI tedavisi yapilir.  RAI tedavisi icin TSH’nin yukselmesi ve en az 20 IU/L’nin uzerine cikmasi gerekir.  Eger TSH yukselmiyorsa ameliyatta cok doku kalmis demektir.
 Biz tarama yapmadan  100-150 mCi I131  vermekte ve  4-7 gun sonra tedavi sonrasi tum vucut taramasi  yapmaktayiz.  Hasta  T4 ilacina baslar ve 6-9 ay sonra tekrar vucut taramasi yapilir. Taramada doku veya tumor varsa tekrar RAI verilir. Bu tedavilere tumor yok oluncaya kadar devam edilir.
RAI tedavisinden  en az 2 hafta once dusuk iyodlu diyet onerilir. Genellikle iyodlu tuz, deniz urunleri, sut ve sut urunleri ve yumurta kisitlanir. Iyod alimi 50 mg/gun altina indirilmelidir. Dusuk iyodlu diyet onerisi Tablo–12’de verilmistir.

Tablo- Dusuk Iyodlu Diyet. I131 Tarama ve Tedavi Oncesinde 2 Hafta
                Sureyle Yenmemesi Onerilen Yuksek Iyodlu Yiyecekler
1.       Iyodlu tuz
2.       Sut ve sut urunleri, dondurma, peynir ve yogurt gibi.
3.       Yumurta sarisi
4.       Deniz urunleri
5.       Iyodlu oksuruk surubu, iyotlu sac boyasi
6.       Kirmizi gida boyasi iceren yiyecekler, sekerler veya  turp, marul
7.       Lokanta gidalari
8.     Soya fasulyesi ve soya yagi
9.     Cikolata
10.    Patates kabugu
11.   Icinde iyot bulunan multivitamin ilaclar


Radyoaktif iyot alip  hemen eve gidince
1. Diger kisilerle temasi azaltin. 1 metreden fazla yaklasmayin(Ilk bes gun). Cocuklara   ve gebe kadinlara ilk 8 gun yaklasmayin.
2. Otomobilde yan yana oturmayin(1 saatten fazla).
3. Ayri odada uyuyun.
4. Tuvalet sonrasi elleri iyi yikayin.
5. Lavabolari iyice yikayin.
6. Catal ve kasik ayri kullanin. Bunlari ayri olarak yikayin.
7. Tuvaleti her tuvaletten sonra 2-3 defa yikayin.
8. Erkekler idrar yaparken alafranga tuvalete yapmalidir(1 hafta).
9. Erkekler en az 2 ay, kadinlar en az 6 ay sonra cocuk yapabilir.
10.  Emziriyorsaniz, kesilmelidir


I131 verildigi gunun ertesi gunu hastalara T4 supresyon tedavisine hemen baslanir. Bu sekilde I 131 tedavisine  6 -9 ayda bir, taramada onemli bir uptake kalmayincaya kadar, devam edilir.

RAI Tedavisinin Yan etkileri:
Radyoaktif iyod tedavisi sirasinda hafif bulanti olabilir. Tukruk bezlerine radyasyonun etkisi ile metalik tat gelisebilir ve agiz kurulugu birkac hafta surebilir.
Tekrarlanan I131 tedavileri tukruk bezlerinde tukruk akimini azaltabilir ve tas olusturabilir.
 Karaciger testlerinde de gecici degisiklikler olabilir.
Bazen RAI verildikten hemen  sonra tiroit bezi iltihabi( radyasyon tiroiditi) olusabilir ve bu hastalarda boyunda hassasiyet,  tiroit hormonlarinda hafif yukseklik nedeniyle carpinti, terleme gibi sikayetler, yutkunmakta zorluk ve kulak agrisi gelisir. Bu hastalarda  kortizon tedavisi  faydali olur.
Radyoaktif iyod verildikten sonra hastalarin kabiz kalmamasina dikkat etmelidirler ve  gunde en az 8-10 bardak su icmelidirler.  Kabizlik bagirsaklarin ve seks organlarinin (testis veya yumurtalik)  daha fazla radyasyon almasina neden olur.

3. Tiroit Hormonlari (sentetik T4 ilaci-Levotiroksin) ile  Tedavi
Tiroit kanserli hastalarda tiroit bezinin hepsi ameliyatla alindigindan tiroit bezi yetmezligi gelisir. Ayrica TSH hormon yuksekligi kanserin buyumesine neden oldugundan mutlaka sentetik T4 hormon ilaclari ile  tedavi gerekir.
4. Tiroit kanserli hastanin takibi veya kontrolleri
Tiroit ameliyati yapilmis ve arkasindan  radyoaktif iyod  tedavisi almis ve tiroit ialcina devam eden hastalar ilk zamanlar  6 ayda bir sonra duruma gore ve doktorunuzun kararina gore kontrollere gelirler. Bu kontrollerde amac kanserin nuks edip etmedigini anlamak tiroit hormon durumunu kontrol etmektitr.
Tiroit kanserinin nuks edip etmedigini anlamak icin yapilan tetkikler sunlardir:
1-      Kanda tiroglobulin duzeyini olcmek (papiller ve follikuler kanserli hastalar icin)
2-      Kanda anti-tiroglobin antikor olcumu yapmak /papiller ve follikuler kanserli hastalar icin)
3- Kanda kalsitonin hormonu olcmek (meduller tiroit kanserli hastalar icin)
4- Radyoaktif iyot veya baska izotoplarla vucut taramasi yapmak
5- Tiroit ultasonu

Bu tetkikler sayesinde tiroit kanserinin tekrar olusup olusmadigi veya yayilip yayilmadigi kontrol edilir.
Papiller ve follikuler kanserli hastalarda kanda tiroglobulin (TG)  olcumu  kanser nuksunu gosteren en hassas testtir.  TG duzeyleri   tiroit ilaci alirken 2 ng/ml’nin  altinda  veya tiroit  ilaci almiyorken 5 ng/ml’nin altinda ise kanser yok demektir. Buna karsilik kan tiroglobulin duzeyleri gittkce artiyorsa kanser nuks ediyor olabilir. O zaman doktorunuz buna uygun tetkikler yapacak ve tedavinizi ayarlayacaktir.  Tiroglobulin duzeylerinin dogru sonuc vermesi icin hastanin kaninda tiroglobulin antikorunun  yuksek olmamasi gerekir. Tiroglobulin antikoru kaninda yuksek olan hastalarda olculen tiroglobulin yanlis sonuc verdiginden pek dikkate alinmaz.
  TG olcumu her seferinde ayni metotla yapilmalidir. Farkli metotlar farkli sonuclar verir. Tiroit kanserli hastalarin %15-20’sinde Tg antikoru vardir. Bunlar Tg olcumunu bozar.
TG  antikor duzeyleri (Anti-Tg antikor) bir kanser hastasinda gittikce yukseliyorsa kanserin nuks etme olasiligi artar. Bu hastalarda da ileri tetkikler yapilir. Tg antikorlari 6-12 aylik bir surede gittikce artiyorsa kanser nuks ediyor demektir. RAI tedavisi sonrasi ilk 6 ayda Tg antikorlari yukselir.
Meduller kanserli hastalarda  takipte kalsitonin ve karsinoembrojenik antijen duzeyleri olculur. Kalsitonin duzeyi dusmeyen veya gittikce artan hastalarda vucutta meduller kanser var demektir. Bu hastalarda Ct, MR gibi tetkikler ve nukleer tip merkezinde baska taramalar yapilir.  Bazen bu tetkiklere ragmen  kanser odaginin saptanamadigi durumlar olabilir
Vucut taramasi radyoaktif iyot ile yapilan bir tetkiktir.  Tum vucudun tarandigi bu tetkikte vucudun herhangi bir yerinde kanser olup olmadigi kolayca anlasilir. Radyoaktif iyot taramasi papiller ve follikuler kanserli hastalarda yapilir. Diger kanserlerde  pek faydasi olmaz.  Eger bu taramalarda kanser saptanirsa  kanserin durumuna gore ameliyat, radyoaktif iyot tedavisi ve isin tedavilerinden birisi uygulanir. Bu tedaviye doktorunuz karar verir.
Kontrollerde T3, T4, TSH hormonlari ile  Anti-TPO, anti-Tg antikorlari, tiroglobulin olcumu ve kanda kalsiyum olcumleri  ve tiroiit ultrasonu da yapilir. Ileri tetkikler yapilip yapilmayacaginiza doktorunuz karar verir.

GUATR

GUATR